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そもそもなんで記録するの
間違いなく記録は負担
私たちの仕事の中で
すごい負担になっている記録
あとは何が仕事残っているの？
あと記録だけです。先あがってください
この光景看護師あるあるです
負担であるならば
業務改善で記録を書かないで済むようにならないでしょうか
妥当性はあるのか
私たち看護師の仕事は
生命に直結する場合もあり
時には良かれと思って実施したことが
患者さんの不利益になることもあり得ます
そんな時に患者さんからいただく
クレームや訴訟につながる案件
それらから自分や組織の身を守るために
自分たちが行った行為やその経緯、その時の判断内容など
記録に残しておくことで
自分たちの身を守るためにも
非常に重要なツールになります
特に患者さんの不利益を許容してもらうこと
例えば
身体抑制や手術
患者さんの利益につながる妥当性がないのに
縛り付けたり
身体をメスで切ったりすれば
違法行為
自分の実施した処置などの意味を証明してくれるのは
自分の記録しかありません
医療の質を保つため
医療の大原則に
不確実性があります
どんな名医だって
合併症を完璧に防ぐことはできませんし
どんなに採血が得意なひとであっても
失敗を絶対にしないなんてありえません
このように医療サービスは
提供される質が一律ではありません
A看護師ではうまくいっても
毎日A看護師が昼夜問わずにいるわけではありません
月水金は助かるけど
それ以外の日に病気になったら助からない
ケアの継続性や質を維持するためには
記録を通じて情報共有を図ることに意味があります
看護ケアの質を担保をするためには
記録は欠かせません
改善につなげる第一歩
人命救助で必須ともいえるAED
日本に導入されたのは1997年
当時は救急隊員のみに使用が許されていました
市民も扱ってよくなったのが2004年…
まだ20年そこらなんです
マラソン大会のシーズンになると
心肺停止をAEDで蘇生した
というニュースがよく見かけるようになりました
北九州マラソンで心肺停止、救命したランナーら３人に感謝状…社会復帰した男性「私も家族も救われた」：地域ニュース : 読売新聞 (yomiuri.co.jp)
いまやAEDは市民にとっても身近なものになり
全国展開するドラッグストアにも
設置されるようになりました
AED設置店｜ウエルシア薬局 (welcia-yakkyoku.co.jp)
心肺停止の患者さんにとって必要なのは
Bystander CPRだし
早期の除細動
というのも心肺停止患者さんの治療に関わった方々の
実績や知恵が記録を通じて
振り返った成果と言えるでしょう
なぜ記録が難しいのか
記録が大事なのはわかっているという方
では何がどう難しいのでしょうか
何を看護師は記録に書くのか
看護師が記録を書く際によく使うのが
SOAP記録
主観情報（Subject）
客観情報（Object）
評価（assessment）
計画（Plan）
の頭文字を取った略語です
患者さんの主観的な情報と
検査や看護師のフィジカルアセスメントを活用して
得られた客観的情報をあつめ
その情報を統合して病態や治療の効果などを判断
その判断に基づいて計画を立てて実施する
という流れが記載されています
どこまでも難しい情報収集
カルテからも多くの情報を取ることが出来ますが
どうやって有効な情報をゲットするか
それについては前回の記事を参照ください
➡コチラ
新人看護師や看護学生が
情報収集のためにカルテに張り付いているのに
結局必要不可欠な情報を取れていない
これもあるあるです
今日すべきto do
現病歴・既往歴・治療歴があり
入院の経過
急変時の方針 などなど
挙げればキリがありません
これについては以前に受け持った人だと
大まかな状態は把握しているので、
前回と違うTOPICSだけでよくなったり
コツがつかめれば
リーダーをしていれば
勤務をしながら情報収集をするのが
うまくなっていきます
特に僕の得意分野である集中治療であれば
投与している薬剤
本人の身体に装着されている機械の設定
留置されている管などをみれば
カルテを見なくても大まかな状態がわかります
だから
朝の電子カルテ争奪戦に負けても大丈夫（笑）
看護師の力量そのもの アセスメント
得られた情報から
「つまり何が言いたいの」
これが看護学生・新人看護師の時代に苦しんだ
あるあるではないでしょうか
看護学生も新人看護師も
ほぼ素人
ここができるかどうかが
プロと素人の大きな違いなんですよね！！
でもはっきり言って
これは簡単にすぐにできるようになる方法
ありません
これを上達させる方法については
ボクが実際にやってみた結果いいと思う方法を
この後書いていきます
学生時代からの敵 関連図
これが好きな人はいない
断言できるレベルで学生を悩ませるのが
関連図
一つ一つの症状がどの疾患に起因するものか
それがほかの症状や治療方針と結びつくのか
図で書き記すことで
関連性が見えてくるもの
でも実際には
書けば書くほど
紙面上も頭の中もぐちゃぐちゃになる
カルテを読んでみても
何故その思考になるのかがまるでわからない…
これは『風が吹けば桶屋が儲かる』と同じです
大風が吹いてホコリが目に入る
すると 目が見えなくなってしまう人も増える
すると 三味線を仕事にする人が増える
すると 三味線が売れるようになる
すると 三味線づくりに必要な猫の皮がたくさん必要になる
すると 世の中から猫が減る
すると 猫が天敵のネズミが増える
すると ネズミは桶などをかじるので桶がダメになる
すると 新しい桶を買うため桶屋が儲かる
つまり風邪が吹けば桶屋が儲かる
一個一個の関連性は
A➡B B➡C C➡Dと
関連性が見えやすいのですが
カルテには
A➡Dみたいに書いているので
わかる人にはわかるけど
素人にはその中身が見えないので
関連図がつながらない
記録を手軽に上達するために
アセスメント上達法①まずは自分でアセスメントしてみる
千里の道も一歩から
自分で調べたり考える癖をつけること
これが進歩の早い医療業界で働く者として
求められる姿勢です
これは実はベテランになってからも
この怠け癖がある人は本性が出てくるのですが
まあ本当に新しいことを学ぼうとしない
ベテランになってわからないことを
そのままにしておく人は
看護学生や新人看護師がわかっていないのがバレるように
あーこの人わかっていないのに、知ったかぶりしているな
すぐにわかります
アセスメント上達法② 点と点をつなぐ回数を増やす
病態の関連図を描くとして
すべての線をきれいに結べるのは先としても
1個1個の点と点がなぜつながるのかを学ぶこと
そして
その引き出しを増やすことがとにかく重要
ジグソーパズルをしていて端と端が真ん中でつながっていくように
点と点を結びつけるトレーニングが重要です
うまくつながらないときには
別のところから調べて行ったりしてみると
思わぬところで全てのピースが関連したりします
ボクの周りの新人さんには
なぜどうしてシリーズが人気みたいです
アセスメント上達法③先輩や医師に聞いてみる
看護師業界は何故か
「教えない美学」みたいのがあるのか
「自分で考えて」と突き放されることが多々あります
でも考えていないわけではなくて
（一晩中テキスト見ながら考えたけどわからないんだよ）
ってあるあるです
でもおそらく教えるのを断られた人の多くが
聞く相手が悪いか
聞き方が悪い
ボクも教えるのは好きなので
A➡Dって意味が分からなくて調べたんですが
よくわからなくて
アセスメントがあっているか確認したいんですが
A➡B B➡C C➡Dってことで
合っていますか
これなら教える気にもなりますが
A➡Dってどういうことですか？
ボクはこの聞き方でも
自分ではどう考えたの？
と聞き返すようにしていますが
人によってはこの聞き方では
調べても考えてもないのかと思われても当然
自分はこう思ったんだけど合っているか
という確認であれば
教えてくれる人も圧倒的に増えると思います
そしていくら考えても自身がない答えを
胸を張って後輩に説明できるようになる必要が
今は習っているあなたにもあります
その時に知識を出し惜しみするのではなく
丁寧に説明できる理解力は
教える側にとって自分自身を育てますし
聞いていいという安心感は
後輩の成長スピードを促進します
でもあくまで自分でも調べる姿勢と
質問の仕方も含め聞き上手になることが大事です
アセスメント上達法④最終手段
そうはいってもなかなか聞きにくい現状がある看護師業界
「難しいことを簡単に学ぶことは
できたっていいじゃないか」
大学受験の予備校が乱立しているみたいにね
そう思って僕もできる範囲でお手伝いしてみようと思い
ココナラで
看護師の育成の役に立てるならやってみたいと思って
ページを作ってみました
救急ナースが看護学生・新人看護師をサポートします 初学者向けに指導するのが得意。わかるまで丁寧にがモットー (coconala.com)
どんなご依頼が来るか
楽しみと不安がありますが、
できる範囲で対応させていただきますので
お気軽にご相談くださいネ
さいごに
最後までお読みいただきありがとうございました
記録をするって本当に難しいと思いますし
一朝一夕でできるものでもない
だけれども
看護師の資質を向上させるためには超重要
それなのに
こっそり教えてくれるシステムがないこと自体が
ある意味不自然だったと思っています
看護師は女性の職場で
どうしたってライフステージの変化などもあれば
離職率も高いし
ベテランになるまでに何年も見習い気分
では困るのが現場です
質の高いアセスメントができて
記録ができるようになれるよう
これからも看護師の役に立つ記事を書いていきます
フォローやシェアをよろしくお願いします
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